Púrpura Trombótica Trombocitopénica

La púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) es una enfermedad caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, manifestaciones neurológicas fluctuantes y trastornos renales. 

La oclusión de arteriolas y capilares por microtrombos compuestos fundamentalmente por plaquetas, es típica de este trastorno, y consecuencia de la presencia de grandes multímeros de factor von Willebrand (Fv W), presumiblemente debido a la disminución de la actividad de la enzima ADAMTS13, encargada de escindir estos multímeros. 

El diagnóstico precoz de la PTT permite un tratamiento rápido y eficaz de este trastorno, elemento decisivo para evitar la evolución fatal de estos enfermos. La presencia de anemia y trombocitopenia no explicada por otros procesos patológicos, debe hacer sospechar el diagnóstico. El recambio plasmático es la terapéutica más efectiva y se considera el tratamiento de elección de la PTT. 

DESARROLLO

La púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) fue descrita por Moschowitz en 1924  y se caracteriza por la presencia de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, manifestaciones neurológicas remitentes, trastornos renales y fiebre. La oclusión de arteriolas y capilares de varios órganos por microtrombos hialinos compuestos fundamentalmente por plaquetas, es típico de este trastorno. 

La PTT es una enfermedad poco frecuente, en la mayoría de los casos la PTT es idiopática, aunque en un escaso número de ellos esta asociada con situaciones clínicas variables tales como infecciones bacterianas o virales, agentes tóxicos, drogas (clopidogrel, ticlopidina, quinina) y trastornos autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico (LES), tiroiditis y síndrome antifosfolipídico.

Esta enfermedad ocurre primariamente adultos, con preferencia en mujeres entre la tercera y cuarta décadas de la vida. En los niños se presenta un cuadro similar, el síndrome urémico hemolítico (SUH), con anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia, aunque a diferencia de la PTT, se acompaña habitualmente de insuficiencia renal aguda. 

 Mucho se ha especulado acerca de la relación entre PTT y SUH; para algunos no constituirían síndromes distintos y basan su criterio en que presentan los elementos diagnósticos esenciales:

- Anemia hemolítica microangiopática 

- Trombocitopenia

Así como que se han hallado pacientes con estos trastornos que indistintamente presentan o tienen ausencia de las manifestaciones neurológicas o renales. Sin embargo, 2 hechos de gran importancia apoyan el criterio de la individualidad de estos procesos: la deficiencia severa ( < 5 %) de actividad de la enzima ADAMTS 13, una proteasa que escinde el factor von Willebrand (Fv W), que ha sido hallada en pacientes con PTT y no en aquellos con SUH  y la respuesta al tratamiento con recambio plasmático que se considera la terapéutica de elección en la PTT y no ha mostrado ser eficaz en el SUH. Se ha observado que más del 90 % de los niños con SUH sobreviven con el uso de medidas de soporte solamente. En la tabla se muestran algunas características diferenciales de la PTT y el SUH.

FISIOPATOLOGIA

Hace 2 décadas, se observó por primera vez la presencia de un aumento de multímeros de Fv W de gran tamaño en el plasma de estos pacientes. Se conoce que estos grandes multímeros tienen una mayor capacidad para reaccionar con las plaquetas, inducir la agregación plaquetaria y provocar la trombosis microvascular, por lo que se les ha atribuido un papel central en la patogenia de la PTT.

Recientemente se ha relacionado la existencia de un exceso de multímeros de Fv W de gran tamaño en pacientes con PTT con el hallazgo de una disminución de la actividad de una enzima, la ADAMTS13, metaloproteasa con dominios similares a la trombospondina-1, responsable de la degradación de los multímeros de Fv W. A esta enzima le corresponde el número 13 de la familia de enzimas ADAMTS de los que se conocen 19 tipos.

La ADAMTS13 regula el tamaño de los multímeros de Fv W cuando este factor es liberado de las células endoteliales y aún se encuentra unido con estas células. No se conoce si puede ejercer su acción proteolítica cuando el Fv W se encuentra en el plasma.

Se ha sugerido que la PTT hereditaria es consecuencia de mutaciones de genes ligados a la ADAMTS13 y que la PTT adquirida es habitualmente causada por anticuerpos que inactivan esta enzima. Sin embargo, los mecanismos que desencadenan la PTT adquirida no están totalmente aclarados y se han implicado otros elementos en su patogenia como la presencia de anticuerpos anti-glicoproteína IV que inhiben la unión de la ADAMTS13 a la célula endotelial, daño endotelial  y presencia de inductores de la agregación plaquetaria.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS 

La expresión clínica de la PTT esta relacionada con la presencia de microtrombos en diversos órganos y junto con los síntomas clásicos de la enfermedad: palidez cutáneo-mucosa, manifestaciones neurológicas fluctuantes, hemorrágicas, renales y fiebre, aparecen con frecuencia síntomas y signos inespecíficos como ictericia, dolor abdominal, nauseas, vómitos, astenia, artralgias o mialgias y dolor toráxico.

Las manifestaciones neurológicas son frecuentes y están presentes en el 50 % de los pacientes al inicio o en el curso de la enfermedad, son típicamente remitentes y sujetas a cambios repentinos. Las más frecuentemente observadas son: convulsiones, afasia, cefalea, parestesias, disartria, hemiplejia y parálisis facial central. Sin embargo, un número importante de pacientes no presentan manifestaciones neurológicas o solo expresan estados de confusión leves.

En el curso de la enfermedad pueden aparecer manifestaciones hemorrágicas de variable intensidad: petequias, equímosis, epistaxis, hemorragias retinianas, sangramiento digestivo y hematuria.

Con cierta frecuencia algunos pacientes presentan manifestaciones digestivas, particularmente dolor abdominal y pancreatitis. 

Aunque las recaídas en la PTT no son frecuentes, se ha observado que la mitad de los casos con déficit severo de la actividad de ADAMTS13 pueden tener una recaída aproximadamente en un año.

Es necesario señalar que la expresión clínica de la PTT puede simular otros procesos patológicos, particularmente sepsis, cáncer diseminado, enfermedades autoinmunes, hipertensión maligna y preeclampsia severa. 

DIAGNOSTICO

La identificación precoz de la PTT es decisiva, ya que permite un tratamiento rápido y eficaz y evita la evolución fatal de estos enfermos. 

La efectividad del tratamiento con el recambio plasmático, la alta mortalidad en pacientes no tratados oportunamente y la ausencia en ocasiones de las manifestaciones clínicas clásicas, ha determinado que en la actualidad se hayan restringido los criterios diagnósticos de esta enfermedad, de manera que en pacientes con trombocitopenia y anemia no explicada por otros trastornos, debe considerarse el diagnóstico de PTT y realizar de inmediato el examen de una lámina de sangre periférica en busca de hematíes fragmentados (esquistocitos). La observación de más de 2 esquistocitos por campo, sugiere hemólisis microangiopática.

Otros signos de hemólisis se encuentran también presentes: reticulocitosis, aumento de bilirrubina indirecta y disminución de haptoglobina. La prueba de Coombs directa es negativa. Habitualmente se encuentra aumento de la deshidrogenasa láctica (LDH) sérica que expresa isquemia tisular y hemólisis.

Aunque la insuficiencia renal aguda es poco frecuente, algunos pacientes pueden presentar hematuria, proteinuria y elevación de los niveles de creatinina que es habitualmente transitorio.

En el estudio del mecanismo de la coagulación se ha observado que el tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activado y el fibrinógeno son normales, y solo se ha encontrado en algunos casos un ligero aumento de los productos de degradación del fibrinógeno (PDF). La coagulación intravascular diseminada (CID) es una complicación rara en la PTT y cuando aparece, es secundaria a la isquemia tisular. Es necesario enfatizar que en los pacientes que desarrollan CID es de la mayor importancia descartar la posibilidad de sepsis o cáncer diseminado.

A continuación relacionamos los elementos para el diagnóstico de laboratorio de la PTT. 

 Anemia. 

 Trombocitopenia. 

 Esquistocitosis. 

 Reticulocitosis. 

 Aumento de deshidrogenasa láctica. 

 Aumento de bilirrubina indirecta. 

 Disminucion de haptoglobina. 

 Hematuria. 

 Proteinuria. 

 Aumento de grandes multímeros de factor von Willebrand. 

 Disminución de ADAMTS13.

TRATAMIENTO

Se ha demostrado que el recambio plasmático es la terapéutica más efectiva en la PTT y se considera el tratamiento de elección de estos pacientes.

La mayoría de los autores consideran que el recambio plasmático de 1 a 1,5 veces el volumen plasmático del paciente, debe mantenerse hasta que el recuento plaquetario se encuentre dentro de límites normales. Otro criterio es el recomendado por la Guía Británica de mantener este método terapéutico por lo menos hasta 2 días después que el número de plaquetas se haya normalizado.